藥品不良反應/事件報告表

患者信息

患者姓名
年齡
體重(kg)
聯(lián)系方式
原患疾病現病史
獲藥途徑
上列如有請填寫(xiě)
懷疑藥品名稱(chēng)
批準文號
規格
生產(chǎn)批號
用藥起止時(shí)間
用藥原因
合并用藥
生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)
規格
生產(chǎn)批號
不良反應事件過(guò)程描述
不良反應/事件起止時(shí)間
報告者與患者的關(guān)系
報告者聯(lián)系方式
備注